Comprendre les mutuelles ou complémentaires santé

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Comprendre les mutuelles ou complémentaires santé

Crédit photographique : Aymanejed - Pixabay

Tu ne comprends pas la différence entre l’Assurance Maladie et les mutuelles ? Tu ne sais pas comment choisir la bonne mutuelle pour toi ? Cet article t’apporte toutes les réponses à tes questions !

Une complémentaire santé, c'est quoi ? 

Une complémentaire santé (ou mutuelle) sert à compléter les remboursements de l’Assurance Maladie, en totalité ou en partie. Tu n’es pas obligé·e de souscrire à une mutuelle, mais c’est conseillé. Tes frais médicaux et de santé seront ainsi mieux remboursés, car la sécurité sociale ne les prend pas toujours en charge à 100%.

Si tu as peu ou pas de revenus, tu peux bénéficier de la complémentaire santé solidaire gratuitement ou à faible coût. Grâce à la CSS, tu n’as pas de frais à avancer lorsque tu consultes un·e professionnel·le de santé, c'est-à-dire que tu ne payes rien. La CSS permet aussi de bénéficier de forfaits de remboursements pour les lunettes, les soins dentaires, les aides auditives...

Pour savoir si tu as le droit à la complémentaire santé solidaire, tu peux effectuer une simulation sur le site d'Ameli.

Un·e professionnel·le de santé n’a pas le droit de refuser de te recevoir ou de te demander d’avancer les frais lorsque tu bénéficies de la CSS. Si tu es confronté·e à ce genre de situation, informes-en la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) dont tu dépends et/ou effectue un signalement auprès du conseil de l’ordre de la profession concernée.

Les mutuelles étudiantes

Si tu es étudiant·e, tu es automatiquement affilié·e au régime général de la Sécurité sociale, qui rembourse environ 70% des frais de santé. Pour couvrir le reste de tes dépenses, plusieurs options s'offrent à toi :

  • soit tu es couvert·e par la mutuelle de tes parents (possible jusqu'à 24 ans) : tu n’as pas besoin de complémentaire santé ;

  • soit tu n’es plus couvert·e par la mutuelle de tes parents, ou bien tu souhaites une mutuelle spécifiquement adaptée aux étudiant·es : tu peux souscrire à une mutuelle ou faire une demande de complémentaire santé solidaire.

Si tu décides de souscrire à une mutuelle étudiante, n'oublie pas de comparer les offres : il existe des mutuelles entièrement dédiées aux étudiant·es (LMDE, Heyme, Smerra...) ou des forfaits pour les jeunes au sein d'assureurs classiques (MGEN, Harmonie Mutuelle, Macif, CIC...).

Les mutuelles d'entreprise 

Si tu es salarié·e ou apprenti·e dans le secteur privé (entreprise, association), ton employeur doit obligatoirement te proposer une mutuelle. L'assurance est choisie par l'employeur, avec des tarifs souvent avantageux. Retrouve toutes les infos sur les mutuelles d'entreprise sur le site Service Public.

Dans certains cas, tu peux être dispensé·e d'adhérer à cette mutuelle (contrat de moins de 3 mois, temps partiel...) : pour savoir tu es concerné·e, vérifie ta situation sur le site Service Public.

Les mutuelles individuelles

Les mutuelles individuelles s'adressent à celles et ceux qui ne bénéficient pas d’une mutuelle dans le cadre de leur travail (par exemple : salarié·es de la fonction publique), quelle que soit leur situation personnelle. Si tu dois souscrire à une mutuelle individuelle, n'oublie pas de comparer les offres en fonction de ta situation et de tes besoins !

Tu peux changer de mutuelle après un an de contrat, sans préavis ni pénalités.

Comprendre les remboursements de ta mutuelle

Les garanties proposées par ta mutuelle se répartissent en deux catégories :

  • les remboursements exprimés en pourcentage peuvent être un peu difficiles à comprendre. Ils sont calculés sur la base de remboursement (BR) décidée par la Sécurité sociale. C’est un prix de référence fixé pour chaque acte médical, et qui permet de calculer les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste coûte 25€. C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale. 

  • les remboursements qui s’appuient sur des forfaits sont directement exprimés par un montant en euros. Ils concernent plutôt des actes médicaux peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, comme les prothèses dentaires, les équipements optiques, les consultations avec des praticien·nes de médecines parallèles ou non-conventionnelles… Pour les médecines parallèles ou non-conventionnelles, les forfaits peuvent être annuels ou à la séance.

Dans le cas d’un forfait annuel, tu peux atteindre une certaine somme par an. Dans le cas d’un forfait par séance, tu as le droit à un montant de remboursement par séance, pour un certain nombre de séances par an.

Comprendre les garanties d’une mutuelle te permettra de choisir une mutuelle plus adaptée à ta situation. Par exemple, si tu as besoin de changer de lunettes régulièrement, essaye de privilégier une mutuelle qui prend bien en charge l’optique.

Article mis à jour le 05/10/2022